Date de l'événement:

EPOUX 1:

Nom

Prénom(s)

Père:
Nom

Prénom(s)

Mère:
Nom (Nom de jeune fille)

Prénom

EPOUX 2:

Nom

Prénom(s)

Père:
Nom

Prénom(s)

Mère:
Nom (Nom de jeune fille)

Prénom

Nombre d'exemplaires demandés
Nombre
Type de document:
Copie intégraleExtrait SANS filiationExtrait AVEC filiation

Demandeur:

Nom

Prénom

Qualité (vis-à-vis de la personne concernée par l'acte)

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Justificatif d'identité (CNI, Passeport, Livret de famille comprenant les pages du mariage et des naissances) (2Mo maximum - pdf ou jpg)